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鸡东县城乡医疗救助实施细则

鸡政办规【2020】2号 

第一章总则

第一条为进一步完善本县医疗救助制度,有效减轻本县困难群众医疗支出负担,依据《黑龙江省人民政府凤凰体育印发黑龙江省贯彻〈社会救助暂行办法>实施细则的通知》(黑政发[2015]1号)、《黑龙江省人民政府办公厅凤凰体育印发黑龙江省城乡医疗救助暂行办法的通知》(黑政办发[2015]82号)、《黑龙江省民政厅凤凰体育全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》(黑民发[2016]48号)、《鸡西市人民政府办公室印发鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知》(鸡政办规[2020]7号)等文件精神,结合本县实际,制定本细则。

第二条城乡医疗救助实施办法的指导思想。

以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针,以健全我县社会救助体系、完善医疗救助政策措施为目标,不断提高困难群众医疗救助水平,有效减轻我县困难群众医疗支出负担。

第三条城乡医疗救助遵循以下原则

(一)坚持尽力而为、应救尽救,确保符合条件的困难群众享受医疗救助;

(二)坚持量力而行、突出重点,救助水平与经济社会发展相适应,突出特殊困难群众,突出重特大疾病医疗救助;

(三)坚持城乡统筹、制度衔接,与其他医疗保障制度和社会慈善事业有效衔接;

(四)坚持便民利民、高效便捷,优化救助流程,简化救助程序,加强信息化建设,增强救助效能;

(五)坚持规范管理、公平公正,提高管理服务水平,确保医疗救助制度健康可持续发展;

(六)坚持政府主导、部门协作,实行属地管理与分级负责相结合。

第四条城乡医疗救助对象:

(一)特困供养人员和最低生活保障家庭成员(简称重点救助对象,下同)及在救助站受助的流浪乞讨人员。

(二)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(简称低收入医疗救助对象,下同)。

低收入家庭认定标准:暂根据《黑龙江省申请社会救助居民家庭经济状况核对和认定暂行办法》中“可参考共同生活的家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍掌握”。

(三)因病致贫家庭中的重特大疾病患者(简称因病致贫重病患者,下同)。

凤凰体育规定的其他特殊困难人员可纳入救助范围。

因病致贫家庭认定标准:因病致贫家庭自申请救助之日起,前一年家庭总收入扣除家庭自负医疗费用支出后,家庭月人均可支配收入低于当地低收入医疗救助对象认定标准,且家庭财产符合当地低保家庭财产认定标准。共同生活家庭成员的认定应符合(黑龙江省〈最低生活保障审核审批办法(试行)>实施细则》相关规定。

(四)民政部门及时提供民政救助对象数据(含因病致贫重病患者家庭经济情况)。

第二章资助参保

第五条全额资助城乡特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险;对最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口和1-2级重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险给予定额资助。

第三章住院救助

第六条重点救助对象在定点医疗机构治疗发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内对特困供养人员按100%比例予以救助,低保对象、建档立卡贫困人口按70%比例予以救助,符合大病救助病种要求的低收入对象按50%比例予以救助,年度内住院救助和门诊救助累计救助限额3万元。

大病救助病种为:慢性肾功能衰竭(尿毒症)并进行定期血液透析、腹膜透析的;恶性肿瘤(白血病);再生障碍性贫血;重症肝炎、肝硬化失代偿期;急性心肌梗塞;糖尿病伴(心、脑、眼、肾、手足等)严重并发症;意外颅骨骨折并颅内血肿;红斑狼疮;三期肺矽病;50%以上深度烧伤;重症胰腺炎(急性坏死型);急性脑血栓、脑出血、脑梗塞(有严重并发症);双侧股骨头坏死手术;格林巴列综合症;骨结核手术;经卫生行政主管部门认定的各种罕见疑难杂症且花费金额大的给予适当救助。

城乡医疗救助程序:

(一)定点医疗机构直接结算。重点救助对象中住院患者在定点医疗机构住院治疗时,可出示身份证、救助证、社会保障卡,直接在与县医疗保障部门建立直接结算关系的定点医疗机构申请医疗救助。重点救助对象因住院发生医疗费用,经相关医疗保险结算后个人负担医疗费用,由定点医疗机构按照城乡医疗救助政策及资金报销比例,核算出救助对象应享受救助金额,并予以垫付。医院垫付的救助资金定期由县财政部门、县医疗保障部门核对后,通过县医疗保障部门与定点医疗机构结算。

(二)医疗保障服务中心结算。1、县域外重点救助对象住院患者治疗终结后,凭有关证明(身份证、救助证、住院病例、社会保障卡等)到医疗保障服务中心申请医疗救助,医疗保障服务中心按规定政策及比例予以垫付,垫付救助资金定期与县财政部门核对结算。2、低收入、因病致贫重病患者医疗救助对象住院患者治疗终结后,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销后,凭有关证明(身份证、户口簿、救助证明、住院病例、医疗费用收据、基本医疗凭单、保险支付证明、家庭财产信息核查等)到医疗保障服务中心提出申请,经审查核算后给予审批,并按比例予以救助。医疗救助金采取社会化渠道发放,财政部门及时拨付资金。

应当建立健全城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制。

第四章门诊救助

第七条因患常见病、慢性病需长期药物维持治疗以及患重特大疾病需门诊治疗的救助对象,可采取分类定额或按比例在规定额度内实行门诊统筹等方式给予补助。尿毒症门诊透析费用、白血病门诊治疗费用、癌症门诊放化疗费用及器官移植术后抗排异治疗费用,按照住院救助。即:重点救助对象在定点医疗机构治疗发生的政策范围内门诊费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内对特困供养人员按100%救助,低保对象、建档立卡贫困人口按70%比例予以救助,符合大病救助病种要求的低收入对象按50%予以救助,年度内门诊救助与住院救助累计最高救助限额30000元。救助程序按照住院救助程序。

第五章重特大疾病救助

第八条重点救助对象、低收入救助对象及因病致贫重病患者,因患重特大疾病住院(含门诊大病)治疗发生的政策范围内费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险及医疗救助后的个人负担费用累计超过起付线标准的,可在住院终结后的一个年度内申请重特大疾病救助,超出起付线标准以上部分按照40%比例予以救助,重点救助对象年度内累计救助限额为1.5万元,低收入医疗救助对象年度内累计救助限额为1.2万元,因病致贫重病患者年度内累计救助限额为1万元。重特大疾病起付线标准为1.6万元,年度内申请救助人员只扣除一次重特大疾病救助起付线。

救助程序:符合重特大疾病救助对象,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险及医疗救助后凭有关证明(身份证、户口簿、救助证明、住院病例、医疗费用收据、保险支付凭证等)到医疗保障部门提出申请,经审查核算后给予审批,并按比例予以救助。医疗救助金采取社会化渠道发放,财政部门及时拨付资金。

第六章救助管理

第九条就医用药管理。因医疗救助与医保(医疗)机构实行一站式即时结算,医疗救助对象应按照基本医疗保险就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续。治疗过程中,应使用基本医疗保险(大病保险)支付范围内药品和诊疗项目。基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予救助。

第十条医疗救助档案管理。医疗救助审批形成的材料应建立救助档案,一户一档,医疗救助对象申请书、审核审批表、医疗费发票、保险报销证明等资料齐全管理规范。经医保部门结算的重点救助对象档案由医保部门留存。医疗保障部门要按档案管理要求留存救助档案。

第十一条提供医疗救助服务的医疗机构,在规定范围内,按照基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录,为医疗对象提供服务,落实医疗优惠政策并将优惠项目和优惠幅度予以公示,引导救助对象合理就医。

第七章资金的筹集与使用管理

第十二条资金的筹集

城乡医疗救助金通过各级政府出资、福利彩票公益金投入、社会各界自愿捐资、城乡医疗救助基金形成的利息收入及按规定可用于城乡医疗救助的其他资金等渠道筹集。

第十三条资金的使用管理

(一)城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户,实行专项管理,专款专用,不得挤占、挪用。

(二)城乡医疗救助资金按照量入为出的原则使用,住院救助为主,兼顾门诊救助,要最大限度地发挥资金的使用效率,确保全部用于城乡困难群众医疗救助上。医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。

(三)医疗救助资金支付应采取财政直接支付管理方式,实行社会化发放。

(四)医疗保障、财政、审计等相关部门,要加强对城乡医疗救助资金的使用情况的监督检查,发现问题及时纠正,并及时向政府和有关部门报告。

第八章附则

第十四条本实施细则自印发之日起30日后施行。《鸡东县城乡医疗救助实施细则》(鸡政办规〔2017〕15号)、《凤凰体育调整城乡医疗救助实施细则相关条款的通知》(鸡政办规〔2018〕5号)同时废止。

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